Por la presente le comunico que deseo ejercitar el derecho de desistimiento en relación con mi contrato de compraventa de los siguientes bienes:

Comprados con fecha: _____________________________________________________________

Número de pedido: ________________________________________________________________

Nombre y Apellidos del Consumidor: _________________________________________________

Dirección del Consumidor:

Calle / No: _______________________________________________________________________

Código Postal / Municipio: __________________________________________________________

Firma del Consumidor (Necesaria sólo si este formulario se envía en papel)

Fecha: